Gestionnaire de Sinistres Maladie H/F

Gestionnaire de Sinistres Maladie H/F

Nextcare Tunisie, société du groupe Allianz Partners, se développe et renforce son centre de gestion santé en Tunisie.

Nous recrutons un

Gestionnaire de Sinistres Maladie

pour évaluer médicalement les demandes de remboursement et de prise en charge, en s’appuyant sur les garanties des contrats d’assurance.

Ce rôle convient à un profil paramédical/médical technique (anesthésiste, kinésithérapeute, sage-femme, technicien de laboratoire…) qui souhaite passer du terrain à un environnement de bureau, en utilisant ses connaissances de santé pour analyser des dossiers plutôt que pour donner des soins directs.

What you do

Dans ce rôle, vous allez principalement :

Évaluer médicalement les demandes de remboursement et de prise en charge (hospitalisation, actes médicaux, examens, etc.) en fonction des clauses du contrat d’assurance

Vérifier la cohérence médicale des documents (ordonnances, comptes rendus, factures, résultats d’examens…) et la conformité aux protocoles et aux garanties

Décider de l’acceptation, de la modification ou du refus des demandes, en documentant clairement la justification médicale et contractuelle

Échanger avec les prestataires de santé, les assurés et les équipes internes pour obtenir les informations manquantes et expliquer les décisions de prise en charge

Saisir et mettre à jour les dossiers dans les outils informatiques, en veillant à l’exactitude des données et au respect des délais de traitement

Collaborer avec l’équipe pour améliorer les règles, référentiels et processus d’évaluation médicale au fil des cas rencontrés

Travailler efficacement dans un environnement marqué par l'intelligence artificielle (IA), l'apprentissage automatique, l'analyse de données et les outils basés sur le cloud, en exploitant ces informations de manière responsable et dans le respect de nos normes en matière de gouvernance des données, de sécurité et d'utilisation éthique

What you bring

Pour réussir dans ce poste, il est important de :

Être titulaire d’un diplôme en Anesthésie, Kinésithérapie, Sage-femme ou Technicien de Laboratoire, pour disposer d’une base solide en médecine et actes de soins

Avoir 0 à 1+ année(s) d’expérience dans l’industrie de la santé (hôpital, clinique, laboratoire), compagnie d’assurance, TPA ou mutuelle ; une expérience pratique médicale est un réel atout pour comprendre les dossiers...